Enfermedad del Ligamento Cruzado Craneal

El ligamento cruzado craneal (LCC, véase la figura 1) es uno de los estabilizadores más importantes de la rodilla (babilla) canina, la articulación media de la pata trasera. En las personas, el LCC se llama ligamento cruzado anterior (LCA).

El menisco (figura 1) es una estructura tipo cartílago que se asienta entre dos huesos, el fémur (muslo) y la tibia (canilla). Tiene funciones muy importantes en la articulación, como absorber impactos, detectar la postura y soportar cargas y puede resultar dañado cuando el LCC se rompe.

La rotura del LCC es una de las razones más comunes de cojera en las patas traseras, dolor y posterior artritis de rodilla. Como el desarrollo de este problema en los perros es mucho más complejo que en los seres humanos y los primeros experimentan distintos grados de rotura (parcial o completa), el trastorno canino recibe el nombre de «enfermedad del ligamento cruzado craneal» (ELCC). Aunque los signos clínicos (síntomas) asociados a la ELCC varían, el trastorno siempre causa disfunción y dolor de las patas traseras.

La ELCC es consecuencia, la mayoría de las veces, de una combinación de muchos factores, incluidos el envejecimiento del ligamento (degeneración), la obesidad, una mala condición física, la genética, la estructura (forma y configuración esquelética) y la raza. La rotura del ligamento por ELCC es el resultado de una degeneración lenta y sutil que se ha producido por algunos meses o incluso años, y no es consecuencia de un traumatismo agudo (repentino) sobre un ligamento que, de lo contrario, estaría sano (esto es muy poco frecuente). Esta diferencia entre las personas y los perros explica dos características importantes de la ELCC canina:

1. El 40-60 % de los perros que tienen ELCC en una rodilla también desarrollarán, en algún momento futuro, un problema similar en la otra rodilla.
2. La rotura parcial del LCC es común en los perros y progresa hasta convertirse en una rotura total con el paso del tiempo.

La enfermedad del ligamento cruzado craneal puede afectar a perros de todos los tamaños, todas las razas y todas las edades, pero casi nunca a gatos. Se sabe que algunas razas de perros presentan una incidencia más alta de ELCC (rottweiler, terranova, Staffordshire terrier, mastín, Akita, san bernardo, retriever de Chesapeake y labrador retriever), mientras que otras razas sufren este problema con menos frecuencia (galgo, salchichas, basset hound y bobtail). Se ha demostrado una forma de herencia genética en los terranova y los labrador retriever.

La mala condición física y el exceso de peso corporal son factores de riesgo para desarrollar la ELCC. Los dos son factores en los que puede influir el dueño del animal. Son aconsejables la preparación física constante con actividad regular y la supervisión estrecha de la alimentación para mantener una masa corporal magra.

Los perros con ELCC pueden presentar cualquier combinación de los siguientes signos (síntomas):

• dificultad para levantarse desde la posición de sentados
• problemas para subir al coche saltando
• disminución del nivel de actividad
• cojera de intensidad variable
• atrofia muscular (reducción de la masa muscular en la pata afectada)
• disminución de la amplitud de movimientos de la articulación de la rodilla
• un chasquido (que puede indicar el desgarro del menisco)
• hinchazón en el interior de la tibia (fibrosis o tejido cicatricial)
• dolor
• no querer jugar rigidez

Existen muchas opciones de tratamiento para la ELCC. La primera decisión importante que hay que tomar es entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico (también llamado conservador o médico). La mejor opción para el animal depende de muchos factores, como su nivel de actividad, su tamaño, su edad, su estructura esquelética y el grado de inestabilidad de la rodilla.

El tratamiento quirúrgico suele ser el más adecuado para la ELCC, porque es la única manera de controlar de forma permanente la inestabilidad de la articulación de la rodilla. La cirugía aborda uno de los problemas principales asociados a la ELCC: la inestabilidad de la rodilla y el dolor que genera como consecuencia de la pérdida del apoyo estructural normal del LCC.

El objetivo de la intervención quirúrgica no es «reparar» el LCC en sí mismo. Debido a influencias biológicas y mecánicas, el LCC no tiene capacidad para curarse una vez que ha empezado a desgarrase, independientemente del grado de gravedad. A diferencia de la cirugía para tratar el LCA humano, el LCC canino no suele «sustituirse» con un injerto. Esto se debe sobre todo a las importantes diferencias mecánicas que existen entre la rodilla de los bípedos (como el ser humano) y de los cuadrúpedos (como el perro), que hacen que las técnicas a base de injertos sean menos fiables para los perros. Si existe al mismo tiempo una lesión del menisco, el cirujano la tratará extrayendo las partes dañadas del menisco durante la cirugía para estabilizar la rodilla. Hay muchas opciones quirúrgicas para tratar la inestabilidad de la rodilla. Las distintas técnicas pueden clasificarse en dos grupos a partir de los diferentes conceptos quirúrgicos:

1. Las técnicas basadas en la osteotomía requieren un corte en el hueso (osteotomía) que cambia la manera en que los músculos cuádriceps actúan sobre la parte superior de la tibia (meseta tibial). La estabilidad de la articulación de la rodilla se consigue no reemplazando el LCC, sino cambiando la biomecánica de la articulación. Esto se logra avanzando la inserción del músculo (avance de la tuberosidad tibial [TTA, por sus siglas en inglés]) o rotando la meseta de la tibia (osteotomía de nivelación de la meseta tibial [TPLO, por sus siglas en inglés]).

   Muchos cirujanos prefieren estas técnicas para los perros grandes y activos por sus resultados sistemáticos incluso en los pacientes más atléticos:

   1. 

      La osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO) consiste en hacer un corte circular alrededor de la parte superior de la tibia y en rotar su superficie de contacto (meseta tibial) hasta que alcance una orientación casi plana (de alrededor de 90 grados) en relación con la inserción de los músculos del cuádriceps (figura 2). Esto hace que la rodilla sea más estable, en ausencia de LCC. Hay que estabilizar el corte en el hueso usando una placa ósea y tornillos a modo de puente (figura 3). Una vez que el hueso se ha consolidado, la placa ósea y los tornillos no son necesarios, pero casi nunca se quitan, a menos que exista un problema relacionado (irritación, infección).

      Las ventajas observadas con este enfoque en comparación con las técnicas a base de suturas son los resultados superiores obtenidos con perros de mayor tamaño en cuanto a función de la extremidad y movilidad atlética, con menos progresión de la artritis.

      Su principal desventaja es la necesidad de practicar una osteotomía. Cualquier osteotomía exige la consolidación del hueso y, si se observa un problema (como el fracaso del implante o que el hueso no se consolida), es posible que requiera una cirugía de revisión que puede afectar de forma negativa la evolución a corto y a largo plazo. Afortunadamente, este tipo de complicaciones son poco frecuentes, sobre todo si el procedimiento lo lleva a cabo un cirujano certificado con experiencia.

   2. El avance de la tuberosidad tibial (TTA) requiere un corte lineal a lo largo de la parte delantera de la tibia. La parte delantera de la tibia, llamada «tuberosidad tibial» se avanza hacia adelante hasta que la inserción del cuádriceps está orientada formando un ángulo de alrededor de 90 grados con la meseta tibial (figura 4). Es otra manera de conseguir la misma ventaja mecánica que ofrece la TPLO, que hace que la rodilla sea más estable sin el LCC. El TTA y la TPLO tienen ventajas y desventajas parecidas. Al igual que en el caso de la TPLO, el corte en el hueso se estabiliza usando una placa ósea y tornillos especialmente diseñados a modo de puente. La elección entre la TPLO y el TTA se basa únicamente en la opinión el cirujano y en su experiencia técnica personal. Hasta la fecha, no se han publicado datos que respalden que una técnica sea mejor que la otra.

   2. 

      Las técnicas a base de suturas pueden dividirse en procedimientos intraarticulares (en el interior de la articulación) y extraarticulares (en el exterior de la articulación). Como los resultados reportados con las técnicas intraarticulares caninas no son sistemáticos, los procedimientos a base de suturas se llevan a cabo fundamentalmente con un enfoque extraarticular. La técnica más utilizada es la llamada estabilización con sutura extracapsular, que utiliza material de sutura que se coloca en el exterior de la articulación de la rodilla (pero por debajo de la piel) para imitar la estabilidad que proporciona el LCC. Existe una variación de esta técnica llamada Tightrope®, que permite a los cirujanos usar túneles óseos para colocar bien la sutura.

   3. La estabilización con sutura extracapsular (también llamada «estabilización con sutura fabelar lateral» y «técnica del sedal») es una técnica popular. Aunque existen muchas variantes de esta técnica, del material de sutura usado y de las maneras de fijar los implantes, el objetivo común es «imitar» la función del LCC roto colocando una sutura con una orientación similar a la del ligamento original. El objetivo a largo plazo es facilitar la formación de tejido cicatricial organizado periarticular (alrededor de la articulación) que proporcionará estabilidad aunque la sutura se vaya estirando o rompiendo poco a poco. Las complicaciones más comunes tras este procedimiento son el fracaso de la sutura y el desarrollo progresivo de artritis. Los principales factores de riesgo de las complicaciones con las técnicas a base de suturas son el tamaño y la edad del paciente; los animales más jóvenes y de mayor tamaño presentan más complicaciones. Por estos motivos, muchos cirujanos reservan las técnicas con sutura para los perros pequeños, de más edad y/o inactivos. Las principales ventajas de esta técnica son, entre otras, que su coste suele ser menor, que no se requiere formación especializada para llevarla a cabo y que no se corta el hueso.
   2. La técnica Tightrope® es una innovadora técnica «de sutura» que se desarrolló como alternativa a las técnicas basadas en la osteotomía. Utiliza un implante de sutura/toggle diseñado para este fin específico que requiere que se perforen orificios a través de los huesos del muslo (fémur) y la parte inferior de la pata (tibia) para poder colocar el implante con mayor precisión anatómica (figura 5).

      Las ventajas de este procedimiento con respecto a otras técnicas a base de suturas es que el implante se coloca con más precisión y una mayor fuerza de sutura. En un estudio en el que se comparaban la TPLO y la técnica Tightrope®, no se encontraron diferencias significativas entre ambas en cuanto a los resultados 6 meses después de la cirugía.

El tratamiento no quirúrgico suele consistir en una combinación de analgésicos, modificación del ejercicio, suplementos articulares, rehabilitación física y, posiblemente, ortesis/dispositivos ortopédicos.

1. Restricción de la actividad y antiinflamatorios – aunque administrar analgésicos a perros con ELCC puede aumentar su bienestar, el dolor de rodilla permanece debido a la inestabilidad persistente de la rodilla. Por este motivo, las restricciones estrictas de la actividad (p. ej., actividades con correa) suelen ser lo más efectivo para reducir el dolor de los perros con ELCC. Por eso, este tratamiento se restringe por lo general a perros concretos que no pueden someterse a la cirugía (por limitaciones económicas, enfermedad, etc.).
2. Rehabilitación – Hay muchos indicios de que el tratamiento en manos de un veterinario con formación completa en fisioterapia puede acelerar e incluso mejorar la recuperación de la cirugía. Sin embargo, pocas pruebas sugieren que sea una alternativa sistemática y predecible al tratamiento quirúrgico de la ELCC canina.
3. Ortesis/dispositivos ortopédicos para la rodilla individualizados – Los ortesis individualizados para la rodilla son dispositivos ortopédicos caninos relativamente nuevos y no se han publicado datos que respalden su viabilidad como tratamiento razonable para perros con la ELCC. Mucho del entusiasmo generado por los dispositivos ortopédicos para la rodilla del perro se extrapola de su uso satisfactorio en seres humanos con lesiones del LCA. Sin embargo, la mecánica de la rodilla canina y la humana es muy distinta y es poco prudente compararlas en lo que respecta a modalidades de tratamiento. En este momento, no hay pruebas suficientes que respalden la recomendación de dispositivos ortopédicos de rodilla como tratamiento para la ELCC.

Los cuidados posoperatorios en casa son fundamentales. Las actividades prematuras, incontroladas o excesivas arriesgan al fracaso total o parcial de la reparación quirúrgica. Dicho fracaso puede requerir una intervención quirúrgica mayor. El cirujano del perro explicará con detalle los cuidados posoperatorios adecuados antes y después de la intervención.

Hay estudios que muestran que la rehabilitación física puede acelerar la recuperación del perro y mejorar su resultado final, independientemente de la técnica quirúrgica elegida. Esta rehabilitación debe comenzar justo después de la intervención y suele incluir un régimen de amplitud de movimiento pasiva, ejercicios de equilibrio, paseos controlados con correa, etc. Los demás detalles deben analizarse con un cirujano certificado y/o un veterinario de atención primaria.

El pronóstico a largo plazo de los animales que se someten a una reparación quirúrgica de la ELCC es bueno; se ha notificado una mejoría significativa en el 85-90 % de los casos. Aunque la artritis puede progresar al margen del tipo de tratamiento, se prevé que sea más lenta cuando se ejecuta una cirugía. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento multimodal de la artrosis para cualquier perro con ELCC, independientemente del tratamiento. Las implicaciones de este tratamiento deben analizarse con el cirujano y/o el veterinario de atención primaria del perro.

La obesidad de los animales domésticos se asocia a numerosos problemas de salud más allá de la ELCC. La pérdida de peso tiene que considerarse una cuestión crítica para cualquier animal con sobrepeso que sufra la ELCC. El veterinario puede ayudar a determinar el peso ideal del animal y la mejor forma de alcanzarlo.