Las hernias perineales son el resultado del debilitamiento o fallo completo del diafragma muscular de la pelvis. Hay varios músculos que componen el diafragma pélvico, que trabajan juntos para el soporte rectal y evitan que el contenido abdominal invada la fosa isquiorrectal. La hernia perineal más frecuente se produce entre el elevador del ano, el obturador interno y el esfínter anal externo, y se denomina hernia perineal caudal. Otras hernias perineales son la dorsolateral (entre el coccígeo y el elevador del ano), ventral (entre los músculos isquiouretral, bulbocavernoso e isquiocavernoso) y la hernia perineal ciática (entre el coccígeo y el ligamento sacrotuberoso). Las combinaciones de estas hernias pueden ocurrir en el mismo lado o también en el lado opuesto (contralateral). Como resultado de esta debilidad, la grasa retroperitoneal, el epiplón o los órganos abdominales pueden herniarse en la fosa isquiorrectal, lo que provoca una protuberancia perineal visible. Las mascotas con hernias perineales pueden presentar hinchazón adyacente al recto en uno o ambos lados junto con signos de estreñimiento, dificultad para defecar, letargo, dificultad para orinar y alteración de la cola.
La enfermedad afecta principalmente a mascotas mayores, generalmente entre las edades de 7 a 9 años. La causa subyacente exacta del debilitamiento o fallo del diafragma pélvico no está clara en este momento. Sin embargo, se proponen muchas teorías, y todas ellas pueden funcionar por separado o en conjunto como causantes del debilitamiento o fallo del diafragma pélvico. Debido a que los perros y gatos macho no castrados están predispuestos a esta afección y la castración en el momento de la reparación de la hernia parece reducir la incidencia de reaparición, la presencia de andrógenos parece ser un factor importante que contribuye a la causa de esta afección. Otros factores pueden ser la debilidad estructural del diafragma pélvico, el daño neurológico en los nervios que inervan la musculatura pélvica o enfermedad abdominal simultánea que provoca la distensión.
Las mascotas con hernias perineales suelen presentar hinchazón adyacente al ano en uno o ambos lados (Figura 1). La hinchazón puede presentar contenido abdominal herniado y del canal pélvico, como grasa retroperitoneal, epiplón, recto dilatado, próstata, vejiga urinaria e intestino delgado. Los signos clínicos observados en mascotas con hernias perineales están relacionados con los órganos comprimidos en la hernia. Por lo general, estos signos son:
- estreñimiento
- esfuerzo para defecar
- esfuerzo para orinar
- incapacidad para orinar
- incontinencia urinaria
- dolor abdominal
- letargo
- depresión
- anorexia
- cola alterada
Para diagnosticar la hernia perineal, su veterinario realizará una exploración rectal exhaustiva. Esto ayudará a determinar la presencia o ausencia de una lesión compresiva, enfermedad de próstata, contenido de la hernia y determinar la enfermedad unilateral o bilateral. Algunas mascotas pueden requerir la administración de analgésicos o sedantes para completar la exploración rectal. Una vez realizado el diagnóstico de hernia perineal, se debe iniciar un estudio metabólico y abdominal exhaustivo. Su veterinario de atención primaria probablemente recomendará hemograma completo, bioquímica y análisis de orina para determinar cualquier enfermedad sistémica simultánea. Se pueden recomendar técnicas de diagnóstico por imagen avanzado (ecografías y radiografías abdominales) para ayudar a determinar el contenido de la hernia, la posición y el tamaño de la vejiga, la posición y el tamaño del colon, la enfermedad de próstata o la presencia de cáncer (Figura 2).
Si una mascota presenta hinchazón adyacente al recto, junto con los signos clínicos mencionados anteriormente, se debe acudir al veterinario lo antes posible. La compresión de los órganos en la hernia perineal puede ser potencialmente mortal y requerir estabilización de emergencia antes de la intervención quirúrgica definitiva. Es posible que su veterinario le derive a un veterinario certificado por la junta de ACVS para la reparación quirúrgica de una hernia perineal.
Las hernias perineales, por sí mismas, pueden causar estreñimiento, lo que a su vez puede dañar la función de motilidad del colon. Las hernias perineales también pueden alterar la capacidad de su mascota para orinar. A veces, el esfuerzo excesivo puede hacer que la vejiga urinaria se retroflexione (vuelco hacia atrás en el canal pélvico), lo que lleva a la obstrucción urinaria y posiblemente a la pérdida de riego sanguíneo a la vejiga. La compresión de un asa intestinal en la hernia puede causar mucho dolor y pérdida del riego sanguíneo. La cirugía de emergencia está indicada para mascotas con signos de dolor abdominal, incapacidad para orinar y un asa del intestino delgado estrangulada.
El tratamiento de la hernia perineal no urgente puede consistir en tratamiento médico o intervención quirúrgica programada. El tratamiento médico está indicado para preparar a la mascota para la cirugía, pero generalmente no es eficaz para el control permanente del proceso de la enfermedad. El tratamiento médico consistirá en una combinación de enemas, ablandadores de heces, tratamiento líquido i.v., tratamiento nutricional y analgésicos.
La cirugía tiene como objetivo reparar el diafragma pélvico y prevenir la reaparición. Una herniorrafia perineal generalmente implica colocar suturas para restaurar anatómicamente el diafragma pélvico. La incorporación de un colgajo muscular puede ayudar a reforzar esta reparación. El obturador interno es un músculo a lo largo del suelo de la pelvis y es el más común para ser utilizado como colgajo. Otros músculos circundantes, como los músculos glúteos o semitendinosos superficiales, también se pueden utilizar para casos graves. También se puede implantar malla quirúrgica en los casos en que persista un defecto a pesar de la reconstrucción anatómica y del colgajo muscular. En estudios recientes también se ha observado que muchas mascotas que presentan hernia perineal unilateral también pueden tener una hernia perineal más leve en el lado opuesto. Su cirujano también puede recomendar la cirugía en el lado contrario.
El tratamiento quirúrgico adicional incluye la realización de una organopexia, que consiste en colocar una sutura para anclar de forma permanente un órgano a la pared abdominal adyacente. Esto puede disminuir la probabilidad de que el órgano se retroflexione en la fosa isquiorrectal. Este procedimiento se puede realizar en el colon (colopexia), vejiga (cistopexia) y/o conducto deferente (deferensopexia del vaso). Las organopexias deben considerarse en los casos en que estos órganos ya se hayan herniado en la fosa isquiorrectal o para mascotas que tengan hernias perineales recidivantes.
Se recomienda castrar a todas las mascotas durante el procedimiento quirúrgico para ayudar a disminuir el riesgo de reaparición.
Durante la hospitalización inicial, todas las mascotas son supervisadas por si se presentan complicaciones. Muchas complicaciones se consideran complicaciones menores y no requieren un segundo procedimiento. Estas complicaciones menores son infección del lecho quirúrgico debido a la proximidad cercana de la incisión al ano, dehiscencia de la herida, hematomas, molestias transitorias durante la defecación, urgencia de defecar sin producir heces e hinchazón alrededor del lecho quirúrgico. Con el tiempo y el tratamiento médico adecuado, estos signos clínicos deben resolverse en unos días o semanas. Otras complicaciones pueden incluir incontinencia fecal o problemas de las vías urinarias, especialmente si la vejiga está comprimida.
Las complicaciones que pueden requerir una revisión son los casos de compresión nerviosa o reaparición de la hernia. La compresión nerviosa se suele observar justo después de la cirugía, ya que estas mascotas suelen tener mucho dolor en el postoperatorio y presentar debilidad o alteraciones asociadas a las extremidades traseras. La reaparición de la hernia perineal puede ocurrir a pesar de utilizar una técnica quirúrgica adecuada. Las tasas de reaparición pueden oscilar entre el 10-50 % dependiendo de los métodos quirúrgicos utilizados para abordar el defecto.
En casos no complicados, el plazo típico de recuperación postoperatoria es de alrededor de 2 semanas. Si hay complicaciones, su cirujano le indicará cuál es la intervención adecuada.
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