El quilotórax, caracterizado por la acumulación de quilo en la cavidad torácica, es una enfermedad relativamente poco común que afecta a perros y gatos. El quilo tiene un aspecto lechoso característico (figura 1) y contiene pequeñas moléculas de grasa. Después de comer, el animal digiere el alimento y su componente graso se sigue descomponiendo en moléculas pequeñas llamadas quilomicrones. El sistema linfático intestinal que viaja hasta una estructura llamada cisterna del quilo (CQ), que se sitúa en la parte delantera del abdomen, cerca de los riñones, absorbe estas pequeñas moléculas. La CQ es un reservorio linfático que recibe quilo del intestino, pero también recibe linfa del resto del abdomen y de las extremidades inferiores. El conducto torácico (CT) es la prolongación de la CQ hacia el tórax, transporta el quilo a la cavidad torácica y acaba vaciando su contenido en la porción craneal de la vena cava (CrVC, por sus siglas en inglés), cerca del corazón (figura 2). Los animales con quilotórax tienen una anomalía en el CT que hace que se filtre quilo a la cavidad torácica. Estos animales tienen problemas para respirar, porque el quilo que se acumula en el tórax impide que sus pulmones se llenen de aire por completo. La linfa, que también es un componente principal del quilo, contiene proteínas, glóbulos blancos y vitaminas. La pérdida de grandes cantidades de quilo que acaban en el tórax puede debilitar el sistema inmunitario del animal y generar enfermedades metabólicas graves. Además, el quilo es irritante y la exposición crónica del revestimiento de los pulmones (la pleura) y del corazón (el pericardio) a esta sustancia puede hacer que estas superficies se inflamen, con otras consecuencias perjudiciales.
Cualquier proceso patológico que obstruya o impida el flujo de salida del quilo desde el CT hasta la CrVC puede causar un quilotórax. Se han notificado casos de cáncer, micosis, cardiopatía y coágulos de sangre en el interior de la CrVC como causas del quilotórax en perros y gatos. Se sospecha que todas estas enfermedades impiden el flujo normal de salida del quilo desde el CT hasta la CrVC. Como resultado, el quilo se acumula en el CT y termina filtrándose a la cavidad torácica. En última instancia, en los pacientes veterinarios rara vez se detecta una causa subyacente y el quilotórax se considera idiopático o de origen desconocido.
Los signos clínicos que muestra un animal con quilotórax no son específicos de la acumulación de quilo en el tórax, porque cualquier sustancia (sangre, aire, pus) que impida la expansión de los pulmones puede causar problemas respiratorios. El animal puede tener tos improductiva o dificultad para respirar. Si grandes cantidades de quilo acaban en el tórax, el animal puede perder nutrientes vitales y ponerse letárgico o perder el apetito. También es posible que adelgace con el paso del tiempo. Si se observa cualquiera de estos signos, el animal debe ser examinado por el veterinario de atención primaria.
Lo primero que hará el veterinario al evaluar al animal será un examen físico. La auscultación del tórax puede revelar sonidos cardíacos y pulmonares disminuidos o amortiguados como resultado del líquido en la cavidad torácica. La detección de un soplo cardíaco es un hallazgo importante, porque la cardiopatía es una causa posible del quilotórax.
Si se sospecha que hay líquido en la cavidad torácica (derrame pleural) las primeras pruebas diagnósticas suelen ser radiografías. Las radiografías solo pueden confirmar la presencia de líquido en el tórax, pero no pueden ofrecer un diagnóstico de quilotórax (figura 3).
Una vez confirmado el derrame pleural, se extrae una muestra del líquido para seguir caracterizando el proceso patológico. La muestra del líquido torácico (toracocentesis) se consigue introduciendo una aguja de pequeño calibre en la cavidad torácica y aspirando hasta que se obtiene líquido. Es un procedimiento relativamente sencillo, pero puede ser necesario sedar al animal. Si en la toracocentesis se obtiene un líquido lechoso, hay muchos motivos para sospechar que existe un quilotórax. Más arriba (figura 1) se puede ver un ejemplo de derrame pleural quiloso obtenido mediante toracocentesis. Probablemente, el veterinario enviará una muestra del líquido y otra de sangre al laboratorio para confirmar el quilotórax.
Hay que investigar todas las posibles causas subyacentes de quilotórax. El veterinario puede recomendar una ecografía cardíaca y torácica o incluso una tomografía computarizada (TC) para determinar si hay cardiopatía o cáncer de tórax que puedan causar el quilotórax. Estas pruebas son mucho más sensibles que las radiografías.
Hay que recordar que, en la mayoría de los casos, no se identifica una causa subyacente del quilotórax.
El tratamiento médico del quilotórax implica sacar quilo del tórax, sea con un tubo de drenaje colocado en el tórax o con una toracocentesis intermitente. Si se coloca un tubo en el tórax del animal, tendrá que ser hospitalizado. El propósito de la evacuación de líquido torácico es permitir que los pulmones se expandan por completo, aliviando cualquier dificultad respiratoria o tos, de forma que el animal esté mucho más cómodo. Se ha recomendado alimentar al animal con una dieta baja en grasas para reducir el contenido graso del quilo y, así, disminuir el flujo de quilo a través del CT. Sin embargo, de acuerdo con informes previos, no es probable que una dieta baja en grasas por sí sola reduzca el volumen del quilo que fluye a través del CT. El nutracéutico llamado rutina es un suplemento por vía oral que puede ser útil para los animales con quilotórax idiopático. La rutina está disponible sin receta en la mayoría de las tiendas de alimentación especializadas y se sospecha que estimula la degradación de las proteínas y la eliminación en los vasos linfáticos. Aún no se ha demostrado la eficacia de la rutina en el tratamiento del quilotórax con pacientes veterinarios.
El tratamiento médico no suele tener éxito para solucionar el quilotórax idiopático de perros y gatos, así que a menudo se recurre a la intervención quirúrgica para tratar esta enfermedad. La filtración prolongada de quilo a la cavidad torácica puede provocar una alteración metabólica en el animal. Además, el pronóstico de la mejoría clínica empeora si hay inflamación del revestimiento de los pulmones por la exposición crónica al quilo. Si el animal necesita someterse a una intervención quirúrgica para tratar el quilotórax, su dueño debe informarse sobre la remisión a un cirujano veterinario certificado por el Colegio Estadounidense de Cirujanos Veterinarios (ACVS, por sus siglas en inglés).
La técnica quirúrgica más utilizada para resolver el quilotórax es la ligadura del conducto torácico (LCT). El propósito de este procedimiento es generar conexiones linfáticas nuevas con el sistema venoso del abdomen evitando que el quilo fluya hacia el CT. Así se impedirá de forma efectiva la filtración de quilo desde el CT a la cavidad torácica. En los últimos tiempos, la LCT se ha combinado con la extracción del revestimiento del corazón (pericardiectomía), esto ha tenido tasas de éxito más altas que la LCT por sí sola. Además, se coloca un tubo en el tórax a través del cual puede aspirarse después de la intervención. Algunos cirujanos veterinarios también llevarán a cabo una intervención quirúrgica en el abdomen para permitir la inyección de material de contraste en un vaso linfático intestinal o un ganglio linfático que permite delinear las características anatómicas del CT y confirmar la LCT después de la intervención (linfangiografía, figura 2).
Otra técnica prometedora para el tratamiento quirúrgico del quilotórax es la ablación de la cisterna del quilo (ACQ). La cisterna del quilo es un reservorio de linfa situado en el abdomen. La ACQ destruye este reservorio y permite que el organismo cree rutas alternativas para que la linfa entre en la corriente sanguínea, aliviando así la presión sobre el conducto torácico.
La toracoscopia asistida mediante vídeo es una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía torácica y se ha utilizado para practicar LCT, pericardiectomías y ACQ en perros. En los últimos tiempos, también se han descrito técnicas mínimamente invasivas para realizar linfangiografías que pueden reducir de forma significativa el tiempo necesario para hacer la linfangiografía y mitigar la necesidad de una intervención quirúrgica abdominal.
La intervención quirúrgica para tratar el quilotórax puede llevar tiempo y el animal se encuentra en una situación de riesgo anestésico alto, porque es probable que esté en un estado de alteración metabólica. Las complicaciones pueden incluir hemorragia, infección, daño a los nervios que controlan el diafragma y acumulación persistente de líquido en el tórax.
Es probable que el animal se recupere en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital, donde le administrarán medicamentos para aliviar el dolor y se le aspirará de manera intermitente el tubo torácico. Es posible que también haya que suministrarle oxígeno en el período inmediatamente posterior a la intervención. El animal puede recibir el alta después de la intervención quirúrgica una vez que deje de obtenerse material a través del tubo torácico o la cantidad se reduzca lo suficiente para permitir la extracción del tubo y la práctica de toracocentesis intermitente si los signos clínicos vuelven a aparecer. En los casos satisfactorios, el derrame de quilo desaparece varios días o semanas después de la intervención quirúrgica.
Las tasas de éxito reportadas para la mitigación del quilotórax en perros y gatos sometidos a una LCT es variable (40-60 %). La combinación de LCT con la pericardiectomía ha mejorado las tasas de éxito (80-100 %). Si los métodos quirúrgicos no consiguen solucionar el quilotórax, pueden analizarse otras técnicas quirúrgicas con el cirujano para intentar evitar la acumulación de quilo en el tórax.
El quilotórax es una enfermedad poco comprendida y es importante darse cuenta de que es posible que el tratamiento (sea médico o quirúrgico) no resulte satisfactorio.
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