Litiasis Urinaria en Pequeños Rumiantes

Resumen

Figura 1. Estos cálculos urinarios — también llamados cálculos de vejiga o urolitos — se sacaron quirúrgicamente de una oveja con una dieta que no era adecuada.

Las vías urinarias incluyen los riñones, los uréteres (tubos pequeños que pasan la orina de los riñones a la vejiga), la vejiga y la uretra (el tubo que lleva la orina de la vejiga hasta fuera del animal). La litiasis urinaria — la formación de “cálculos” o acumulaciones de mucosidad, proteínas y minerales en las vías urinarias — es un problema frecuente en los pequeños rumiantes machos y un problema frustrante para los propietarios y veterinarios.

La composición de los cálculos urinarios (también llamados “urolitos” o “piedras”) cambia dependiendo de la parte del país en que viva el animal. Los cálculos urinarios más habituales son los cálculos de apatita cálcica y con base fosfática (por ejemplo, fosfato hidrogenado de calcio dihidratado y estruvita o fosfato de amonio y magnesio). También se ven en ocasiones los cálculos urinarios de silicato y carbonato de calcio.

El taponamiento de la uretra provocado por cálculos urinarios (figura 1) sucede más frecuentemente en cabras y corderos de compañía o de exhibición que tienen una dieta rica en grano y con poco forraje. Las dietas ricas en grano, fósforo y magnesio y con poco forraje (heno o hierba fresca) y calcio, aumentan el riesgo de que se formen cálculos urinarios de fosfato. Normalmente, un rumiante eliminará el fósforo del cuerpo por la saliva y, luego, por las heces (estiércol). Las dietas ricas en grano y con poco forraje hacen que se produzca menos saliva, por lo que el fósforo extra debe eliminarse de la sangre por los riñones y, después, salir por la orina. Cuando las dietas son muy ricas en fósforo, los niveles de fósforo en la orina son demasiado altos y el fósforo se asienta y se compacta hasta convertirse en bolas como piedras que pueden ser demasiado grandes para salir. Estos cálculos urinarios aumentan el riesgo de sufrir una infección urinaria y pueden producir un bloqueo de la uretra que puede ser mortal. Algunas razas de oveja (por ejemplo, Texel y Scottish Blackface) pueden tener más tendencia a formar cálculos, ya que suelen expulsar el fósforo por las vías urinarias en lugar de a través de la saliva y las heces.

Manifestaciones Clínicas

Los signos clínicos tempranos incluyen:

Sangre en la orina
Dificultad para orinar
Menos orina
Dolor al orinar
Mucho tiempo orinando
Orina intermitente
Levantar la cola
Dolor abdominal (estirar las cuatro patas, patear el abdomen, mirar a los lados)

Los signos clínicos tardíos incluyen:

Pérdida del apetito
Adormecimiento (depresión aparente)
Hinchazón del abdomen (debido a la vejiga perforada)
Hinchazón alrededor del prepucio (la piel que cubre el pene)

Cuando el animal está gravemente enfermo, posiblemente se tumbe sobre un lado y no se levante y, con el tiempo, puede tener convulsiones o morir repentinamente.

Diagnóstico

Figura 2: El apéndice uretral, o apéndice vermiforme, es un tubo (flechas) que sale de la punta del pene. Los cálculos urinarios pueden quedar atrapados dentro de este tubo, bloqueando la salida de la orina.

El veterinario puede hacer un examen físico. Entre los resultados anormales se pueden encontrar una mayor frecuencia cardíaca, respiración rápida y, posiblemente, una vejiga grande. Si la vejiga está perforada y vacía su contenido en el abdomen, a veces se puede percibir una ola de líquido cuando se hace presión sobre un lado del abdomen (peloteo).

La mayoría de los cálculos urinarios en rumiantes pequeños se encuentran en el “apéndice uretral” o “apéndice vermiforme” — un pequeño tubo de piel y uretra en la punta del pene (figura 2); el segundo sitio más frecuente es la “ángulo sigmoideo distal” — una curva con forma de “S” en la mitad de abajo del pene. Los cálculos urinarios del apéndice uretral a menudo se pueden sentir durante el examen físico.

Cuando se acumulan las toxinas, los análisis de sangre pueden mostrar concentraciones altas de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina y potasio, que se expulsan habitualmente en la orina. Otros cambios en los análisis de sangre pueden ser los niveles altos de enzimas musculares y los niveles bajos de sodio y cloruro, entre otros. También se puede acumular ácido en la sangre.

Figura 3. El material de contraste (flechas rojas) se fuga de la vejiga (flechas verdes) de este animal.

Los cálculos urinarios se diagnostican normalmente con una ecografía del abdomen. La vejiga y quizás la uretra estén agrandadas (exceso de líquido) en la ecografía y, a veces, se pueden ver los cálculos. Algunos cálculos urinarios se pueden ver en las radiografías (rayos X), que pueden usarse para saber el número de cálculos y dónde están. Pueden hacerse estudios con un contraste especial y radiografías, para saber si la vejiga está perforada (figura 3).

Tratamentio

Figure 4. An incision has been made into the belly (green arrows) to open the bladder and remove the uroliths. Then the cystostomy tube (black arrows) is placed into the bladder and exiting out the belly wall before the abdomen is closed.

A menudo es necesaria una cirugía para sacar los cálculos urinarios o eliminar el bloqueo. También se debe revisar la forma de gestión de la granja para ver si la dieta u otros factores podrían estar aumentando el riesgo de este problema urinario dentro del rebaño.

Amputación del apéndice uretral:
El apéndice uretral es un tubo muy corto, estrecho en la punta del pene, y por su lugar y tamaño es el sitio más frecuente en el que quedan atrapados los cálculos urinarios. La “amputación” o eliminación de este tubo con un bisturí puede permitir que pasen los cálculos urinarios del apéndice, pero es probable que se vuelva a atascar, especialmente si también hay cálculos urinarios más arriba en la uretra. Si este es el caso, serán necesarias más procedimientos quirúrgicos.
Uretrostomía perineal:
La uretra y los tejidos de alrededor se pueden sentir fácilmente en el extremo trasero (“perineo”) de las ovejas y cabras 5-7 cm por debajo del ano y justo detrás de las patas traseras. Cuando los cálculos urinarios bloquean el pene o cuando la uretra se ha perforado a partir de esta zona, se puede hacer una nueva abertura aquí para que el animal orine como una hembra. Este procedimiento se hace en ocasiones bajo sedación fuerte con anestesia local (bloqueo de los nervios), pero en animales valiosos o mascotas se hace con frecuencia bajo anestesia general. Se hace una incisión a través de la piel y en la uretra, y la nueva abertura uretral se cose directamente a la piel. El animal luego orina hacia abajo y hacia atrás en lugar de hacia delante.
Cistostomía con tubo:
En animales con un bloqueo o perforación de la uretra, se debe desviar la orina de la uretra para que baje la hinchazón y los tejidos cicatricen. La cistostomía con tubo consiste en colocar mediante cirugía un tubo de goma en la vejiga y la salida del tubo a través de la pared de la barriga, cerca del prepucio (figura 4). Este procedimiento se hace además de amputar el apéndice uretral y de eliminar, mediante procedimiento quirúrgico, los cálculos urinarios de la vejiga. Cuando haya bajado la hinchazón de la uretra, los cálculos urinarios que no se eliminaron con la cirugía, con frecuencia salen con la orina por la uretra o por el tubo. Cuando el animal ha cicatrizado, se puede sacar el tubo.Aunque puede hacerse una cistostomía con tubo con sedación y bloqueo de los nervios locales, con frecuencia se usa anestesia general. Así se puede usar la mejor técnica estéril y se tiene el tiempo necesario para eliminar los cálculos urinarios de la vejiga. También se puede reparar si está perforada y el cirujano puede lavar bien el abdomen antes de colocar el tubo. Cuando se coloca el tubo, puede conectarse al sistema de recolección estéril o cubrirse con una válvula de una sola vía para que salga la orina.
Cistostomía prepúbica:
En el caso de los animales con sitios de la uretrostomía perineal más estrechos en los que ocurren nuevos bloqueos, puede hacerse una abertura permanente entre la vejiga y la pared del abdomen, cerca del prepucio. Esto también se llama “marsupialización” de la vejiga.
Translocación uretral:
Este complicado procedimiento consiste en conectar la uretra en el abdomen, con la mitad de abajo del pene o el prepucio. Puede intentar hacerse para derivar la uretra perforada (o una uretrostomía que ha fallado).

Debido a las posibles complicaciones, las cirugías uretrales avanzadas pueden necesitar una capacitación especializada, especialmente cuando el paciente es un animal de una raza valiosa o una mascota querida. El veterinario le recomendará que acuda/lo remitirá al centro adecuado con un cirujano veterinario certificado por el Colegio Estadounidense de Cirujanos Veterinarios (ACVS) con experiencia en estas técnicas.

Cuidado Posteriores y Evolución

Figura 5: Un carnero con un tubo de cistostomía colocado. El tubo se quitará una vez que el carnero pueda orinar normalmente por el pene. El tubo se bloqueará temporalmente antes de sacarlo, para asegurarse de que la uretra no está bloqueada.

Amputación del apéndice uretral:
Normalmente no hay cuidados después de la cirugía o son muy pocos los necesarios, y los resultados son excelentes, si solo había bloqueo en el tubo uretral.
Uretrostomía perineal:
Evaluación diaria del sitio para asegurarse de que el orificio recién hecho se mantiene abierto y no se ha estrechado (cierre del orificio) en algunos animales. Además, el animal ya no se puede utilizar para la cría, dado que el semen no pasa a través del pene.
Cistostomía con tubo:
El tubo se mantiene en el animal hasta que se vea gotear orina del prepucio durante 48 horas (figura 5). Luego, se pinza el tubo y se controla la salida de orina. Si el animal puede orinar, no es doloroso y puede vaciar la vejiga, se retira el tubo. Si el animal solo puede orinar a medias y sigue reteniendo orina, el tubo se deja sin obstrucciones durante 5 a 7 días más, y se repite el proceso. En promedio, una cistostomía con tubo se quita 10 a 14 días después de la cirugía. La principal complicación con una cistostomía con tubo es el riesgo de un nuevo bloqueo después de quitar el tubo. Además, sacarlo pronto (menos de 5 días después de la colocación) o el bloqueo accidental del tubo, podrían producir la fuga de orina en el abdomen (figura 6).
Figura 6: El tubo de cistostomía (flecha verde) se ha retirado accidentalmente de la vejiga y está goteando orina (flecha roja) en el abdomen.

Cistostomía prepúbica:
La orina saldrá de forma constante por este orificio y puede irritar la piel (“escaldadura provocada por la orina”), especialmente si no se afeita y limpia a menudo la piel alrededor de la nueva abertura. Desarrollo de infecciones urinarias crónicas. Por tanto, este procedimiento es uno de los tratamientos de “último recurso” para las mascotas. Además, la cistostomía permanente puede estrecharse y bloquearse, y necesitar un segundo y, en ocasiones, un tercer procedimiento quirúrgico.
Translocación uretral: Este también es un procedimiento de “último recurso” para las mascotas. Las complicaciones incluyen la pérdida del tono muscular y la función de la vejiga (“atonía de vejiga neurogénica”), con acumulación de orina en la vejiga y el desarrollo de cistitis (infecciones de vejiga) crónicas.

Los machos reproductores no pueden tener actividades sexuales durante 1-2 semanas después de las amputaciones de apéndices uretrales y durante 2 meses después de otras cirugías uretrales, para evitar que sufran complicaciones quirúrgicas.

La prevención de la litiasis urinaria consiste en no alimentar con grano para caballos a los pequeños rumiantes, ya que la dieta no es equilibrada para ellos y, por tanto, aumenta el riesgo de que aparezcan cálculos urinarios. A todos los animales de exhibición que tengan que alimentarse con una dieta alta en grano, se les debe añadir sal (cloruro sódico) a la ración en una proporción del 2 al 5 % (o puede usarse cloruro de amonio en una proporción del 0,5 al 1 %), para aumentar la cantidad de orina o acidificar la orina. Las dietas ricas en calcio pueden reducir la cantidad de fósforo que se absorbe; los propietarios siempre deben hablar con sus veterinarios antes de añadir cualquier suplemento al alimento.

Fotos proporcionadas por cortesía de Susan L. Fubini, DVM, Diplomada del ACVS y Peter C. Rakestraw, VMD, MA, Diplomado del ACVS.