Los tumores óseos pueden afectar al esqueleto apendicular (extremidades) o al axial (columna, costillas, pelvis, escápula y cráneo). Estos tumores se clasifican como primarios (es decir, surgen directamente en el hueso) o secundarios (diseminados desde un sitio próximo, como el mieloma múltiple de la médula ósea, o extendidos por metástasis desde sitios lejanos, como un carcinoma de células de transición de la vejiga urinaria). Los cuatro principales tumores óseos son el osteosarcoma, el condrosarcoma, el fibrosarcoma y el hemangiosarcoma. El osteosarcoma es el tumor óseo primario más común; más del 95 % de todos los tumores óseos son de este tipo. En perros, el osteosarcoma apendicular es muy agresivo y el tratamiento con propósitos curativos implica la extirpación quirúrgica del tumor seguida de quimioterapia para minimizar el riesgo de que las células tumorales se diseminen (formen metástasis) a otras zonas, sobre todo los pulmones y otros huesos.
La mayoría de los tumores óseos primarios, y en particular el osteosarcoma, surgen de forma espontánea sin causa clara, ni conocida. Los lebreles escoceses muestran una predisposición genética a desarrollar osteosarcoma, y este tumor también se presenta con frecuencia en otras razas de perro grandes, especialmente en rottweiler. Los perros grandes o gigantes, y sobre todo los altos, corren un mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma en comparación con la población general de perros, aunque los perros pequeños (de menos de 15 kg) también pueden verse afectados. Los perros más mayores desarrollan tumores óseos con mayor frecuencia, pero los jóvenes también pueden sufrirlos.
En cuanto a los gatos, los tumores óseos primarios son poco comunes. A diferencia de los perros, en cuyo caso la mayoría de los tumores óseos primarios son malignos, hasta un tercio de los tumores óseos felinos son benignos. El osteosarcoma también es el tumor óseo más común en gatos, pero el comportamiento de este tipo de tumor es menos agresivo que en el caso de los perros.
Los tumores pueden aparecer en sitios donde ha habido un daño óseo previo. Los tipos de lesión ósea que se han relacionado con el desarrollo de tumores óseos primarios incluyen fracturas, implantes ortopédicos (usados para reparar fracturas y para el reemplazo total de cadera), radioterapia y enfermedades óseas (como tumores óseos benignos, quistes óseos e infartos [zonas de hueso sin riego sanguíneo]). Sin embargo, hay que destacar que el riesgo de desarrollar un tumor óseo tras una fractura, la reparación de una fractura o un reemplazo total de cadera es poco frecuente, y que la gran mayoría de tumores óseos primarios surgen de forma espontánea sin una causa predisponente clara.
Los motivos principales de consulta de perros y gatos con tumores del esqueleto apendicular son la cojera y la hinchazón del hueso afectado. La aparición y el grado de la cojera es variable: es más común la aparición lenta y gradual de una cojera entre leve y moderada en la que todavía se carga algo de peso, pero también es posible que se presente una cojera en la que no se carga peso si se produce una fractura en la zona donde un tumor ha debilitado el hueso (es decir, una fractura patológica) (figura 1). Los perros con metástasis (diseminación del tumor) a los pulmones pueden presentar hinchazón difusa de las cuatro extremidades (osteopatía hipertrófica), debilidad generalizada o problemas respiratorios. Las enfermedades sistémicas son poco frecuentes en perros y gatos con tumores óseos primarios que todavía no se han diseminado.
Los signos clínicos asociados a los tumores óseos primarios del esqueleto axial dependen del hueso afectado. En la mayoría de los casos, el primer signo de un tumor es una hinchazón o una masa, sobre todo en el cráneo, los maxilares y las costillas. Otros signos pueden incluir:
- problemas para comer con tumores de los maxilares (véase tumores bucales)
- signos neurológicos con tumores de cráneo o de las vértebras (p. ej., convulsiones o tambaleo al andar)
- problemas respiratorios o cojera con tumores de las costillas
Los signos clínicos asociados a los tumores óseos secundarios dependen del hueso afectado. Sin embargo, puede resultar difícil diferenciar los tumores óseos primarios de los secundarios, a no ser que el tumor primario cause signos clínicos (p. ej., dificultades urinarias en perros con tumores de vejiga o de próstata).
La evaluación diagnóstica de un presunto tumor se llama «estadificación». El veterinario de atención primaria, a veces con ayuda de especialistas en oncología o cirugía, puede hacer las siguientes pruebas diagnósticas para definir qué tipo de tumor está presente en el hueso, a qué parte del cuerpo ha podido diseminarse un tumor y para evaluar el estado de salud general del animal:
- examen físico y ortopédico
- análisis de sangre (hemograma completo y bioquímica sérica)
- radiografías del hueso afectado
- radiografías o tomografía computarizada (TC) de tórax
- gammagrafía ósea o radiografías de cuerpo entero (se pone en el flujo sanguíneo un marcador radioactivo que puede resaltar los tumores óseos con una tecnología especial de diagnóstico por imagen) o radiografías simples de otras partes del cuerpo
- biopsia o aspiración con aguja fina
Es necesario un examen físico para evaluar el estado de salud general e identificar cualquier otro problema simultáneo. El examen ortopédico es importante para identificar el hueso afectado, descartar otras causas de cojera (en particular, la rotura del ligamento cruzado anterior, la displasia de cadera y la enfermedad neurológica), y evaluar las posibilidades de adaptación a la vida con tres patas si se está considerando la amputación de una extremidad. Se recomiendan los análisis de sangre para evaluar el estado de salud general, porque muchos perros y gatos con tumores óseos primarios son mayores y pueden sufrir otros problemas que haya que considerar al idear un plan de tratamiento. Puede añadirse un análisis de orina para estudiar la función renal. Si se está sopesando un procedimiento para preservar la extremidad, hay que considerar las radiografías, las gammagrafías óseas y las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen (como la TC y la resonancia magnética) de la extremidad, para evaluar el grado de afectación por tumor local y planificar la cirugía con preservación de la extremidad (figuras 2 y 3).
El tratamiento de los tumores óseos primarios del esqueleto apendicular se divide en tratamiento paliativo y con propósitos curativos. El objetivo del tratamiento paliativo es controlar el dolor y mejorar la calidad de vida, pero no necesariamente prolongar la vida. El tratamiento con fines curativos, en cambio, pretende brindar una buena calidad de vida controlando al mismo tiempo el tumor local y minimizando el riesgo de metástasis, en un intento de curar el tumor. Hay que destacar, sin embargo, que la cura de los perros con osteosarcoma apendicular se consigue en menos del 25 % de los casos.
Las opciones de tratamiento paliativo incluyen analgésicos, terapia con bifosfonatos, radioterapia y cirugía. Muchos fármacos tienen propiedades que reducen el dolor (analgésicos), pero el grado de analgesia que proporcionan puede variar. Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser efectivos al principio, aunque pueden requerirse analgésicos más fuertes o combinaciones de fármacos a medida que el tumor progrese. Puede usarse la radioterapia para reducir el dolor y la inflamación y puede combinarse con analgésicos y quimioterapia. El tumor de huesos es irradiado con diversos protocolos; los más comunes son una sesión de radiación a la semana durante tres o cuatro semanas o una sesión de radiación al mes. Por último, la extremidad afectada puede amputarse si el tumor óseo es muy doloroso o está fracturado. Pero hay que tener en cuenta que la amputación de la extremidad sin quimioterapia es paliativa y no prolonga el período de supervivencia.
En cuanto a los perros con osteosarcoma apendicular, el objetivo del tratamiento con fines curativos es tratar el tumor óseo local y minimizar el riesgo de metástasis. Se recomienda amputar la extremidad para tratar el tumor óseo local (figuras 5 y 6). Si un tumor afecta a la cadera o la pelvis, también puede extraerse una porción de la pelvis. La gran mayoría de los perros se adaptarán muy bien a la amputación de una extremidad, aunque tengan artritis en otras articulaciones, tengan sobrepeso o sean de una raza grande. El período de adaptación dura unas cuatro semanas y mejora si los propietarios del animal tienen una actitud positiva hacia el perro y su tratamiento. La cirugía para conservar la extremidad preserva las características anatómicas y la función de la extremidad afectada y es una alternativa viable a la amputación (figura 7). Actualmente se dispone de distintas técnicas de conservación de la extremidad, pero la mayoría solo son aplicables a la parte distal del radio (hueso junto al carpo o la muñeca). Las técnicas no quirúrgicas para preservar la extremidad, como la radiación estereotáctica, pueden ser adecuadas para tumores en otros lugares. Sin embargo, además de la conservación de la función de la extremidad, la cirugía para conservar la extremidad no tiene otras ventajas si se compara con la amputación. La decisión de llevar a cabo una cirugía que preserve la extremidad suele ser por las preferencias del propietario del animal, porque hay pocos problemas médicos que hagan inviable la amputación de la extremidad. Además, la cirugía de preservación de la extremidad no está muy disponible y su tasa de complicaciones es relativamente alta. Tras la amputación de la extremidad o la cirugía para preservarla, el tumor debe enviarse a un laboratorio veterinario de anatomía patológica para analizar el tipo de tumor y, si procede, su grado (es decir, osteosarcoma y condrosarcoma), para ver si los márgenes quirúrgicos están libres de células tumorales (en caso de cirugía de preservación de la extremidad) y si el tumor se ha diseminado a un ganglio linfático de la zona.
Con respecto a los gatos con cualquier tipo de tumor óseo primario y a los perros con tumores óseos primarios que no sean osteosarcoma ni hemangiosarcoma, la cirugía, sea amputando la extremidad o preservándola, es el único tratamiento necesario. La mayoría de los tumores óseos primarios felinos tienen un potencial de metástasis bajo y por eso no requieren quimioterapia tras la operación. En el caso de los perros, el condrosarcoma apendicular sí que tiene potencial para formar metástasis (menos del 25 %), pero la metástasis suele aparecer tardíamente en el curso de la enfermedad y no se ha demostrado que la quimioterapia afecte a la tasa de metástasis ni mejore el período de supervivencia. La quimioterapia se recomienda para los perros con osteosarcoma apendicular, porque su período de supervivencia mejora de forma significativa en comparación con la cirugía por sí sola. La quimioterapia suele empezarse en el momento de eliminación de las suturas (unos 10-14 días después de la cirugía). Se han usado diferentes protocolos de quimioterapia para tratar a perros con osteosarcoma. Los efectos secundarios y los costes de estos fármacos varían y se recomienda consultar a un oncólogo para analizar estas opciones.
El tratamiento de los tumores óseos primarios del esqueleto axial depende del tamaño y de la localización del tumor. La cirugía es el tratamiento principal para los tumores óseos axiales (es decir, mandibulectomía o maxilectomía para los tumores de los maxilares (véase tumores bucales), craniectomía para tumores del cráneo, vertebrectomía parcial para tumores de las vértebras (figura 8), resección de la pared torácica y reconstrucción para tumores de las costillas). Para los tumores escapulares, puede hacerse una escapulectomía subtotal o total (extracción de la totalidad o de parte del omóplato). La hemipelvectomía (eliminación de una porción de la pelvis junto con amputación) está indicada para muchos tumores pélvicos. Es posible usar analgésicos y radioterapia para paliar el dolor si no se quiere o no se puede hacer la cirugía. La quimioterapia puede ser indicada tras la cirugía, aunque el potencial de metástasis de los tumores del esqueleto axial, incluso del osteosarcoma, es más bajo que el del mismo tumor en el esqueleto apendicular. Se recomienda la quimioterapia a los perros con osteosarcoma de las costillas, la escápula y la pelvis, porque tienen una tasa metastásica alta y su comportamiento biológico es similar al del osteosarcoma apendicular. También hay que considerar la quimioterapia para el osteosarcoma mandibular.
La amputación de la extremidad se considera el método de referencia para el tratamiento quirúrgico de los tumores óseos primarios y su tasa de complicaciones es muy baja. Las complicaciones más comunes, que ocurren en menos del 5 % de los casos, son la infección de la herida, la apertura de la herida y la acumulación de líquido bajo el lugar de la cirugía (es decir, la formación de un seroma). En cambio, la tasa de complicaciones de la cirugía de preservación de la extremidad puede ser alta. Las complicaciones más comunes son la infección, el fracaso del implante y la reaparición local del tumor. Entre el 10 % y el 40 % de los perros sufren el fracaso del implante. La reaparición local del tumor se diagnostica en el 10-25 % de los perros y esta tasa puede reducirse si se eligen los casos con cuidado y se usan implantes con liberación local de fármacos quimioterápicos (que no están muy disponibles). El mayor problema de la cirugía de conservación de la extremidad es la infección, que se presenta en más del 40 % de los perros que se han sometido a estos procedimientos. Los antibióticos pueden controlar estas infecciones, pero casi nunca las curan. Otras opciones para tratar infecciones relacionadas con la conservación de la extremidad incluyen el implante de esferas de cemento óseo impregnadas de antibióticos, la perfusión arterial aislada de antibióticos, la cirugía reconstructiva con colgajos de piel y músculo y la amputación de la extremidad. Existen distintas técnicas para preservar la extremidad y algunas de ellas pueden reducir el riesgo de infección.
El objetivo de la quimioterapia es destruir el tumor, manteniendo al mismo tiempo la calidad de vida. La mayoría (más del 85 %) de los animales domésticos seguirán su protocolo de quimioterapia con problemas mínimos o nulos. Sin embargo, entre el 5 % y el 15 % de los perros pueden necesitar ser hospitalizados para tratar los problemas asociados a la quimioterapia, como la supresión de la médula ósea, la infección y la deshidratación por vómitos y diarrea. El riesgo y la gravedad de las complicaciones o los efectos secundarios de la quimioterapia suelen depender del fármaco usado y deben analizarse con un oncólogo.
En cuanto a los tumores del esqueleto axial, las complicaciones dependen de la localización del tumor y del tipo y el alcance de la cirugía realizada para extraer el tumor. El tipo y el riesgo de estas complicaciones deben analizarse con el cirujano veterinario.
La mayoría de los perros pueden caminar sin ayuda entre 12 y 24 horas después de que les amputen una extremidad. Hay que animar a los perros a caminar y hacer ejercicio para que su recuperación sea más rápida. La herida quirúrgica debe ser revisada dos veces al día para ver si hay signos de infección o si se ha abierto (dehiscencia). Algunos de estos signos son enrojecimiento, hinchazón, secreción acuosa-purulenta y dolor.
Tras una cirugía de preservación de la extremidad, hay que colocar en la extremidad un vendaje ligero que debe cambiarse con frecuencia durante dos o tres semanas. El ejercicio se inicia justo después de la cirugía, pero debe limitarse a paseos con correa durante las primeras cuatro semanas. El ejercicio es importante para evitar la contractura de los dedos y minimizar la hinchazón de la pata y los dedos, que puede producirse como consecuencia del corte de determinados músculos y vasos sanguíneos durante la cirugía.
En cuanto a los perros con osteosarcoma apendicular, la mediana de supervivencia con el tratamiento paliativo es de entre 90 y 175 días; el 45-50 % de los perros siguen vivos a los 6 meses del diagnóstico y, a los 12 meses, el 15-20 %. Sin embargo, las medianas de supervivencia con tratamiento paliativo seguido de radioterapia y quimioterapia son de alrededor de 300 días. En cambio, la mediana de supervivencia si se sigue un tratamiento con fines curativos es de entre 235 y 366 días; el 33-65 % de los perros siguen vivos a los 12 meses y, a los 2 años, el 16-28 %. La fosfatasa alcalina es una enzima estudiada en los análisis de sangre previo a la cirugía y se ha demostrado que está relacionada con el período de supervivencia tras la cirugía y la quimioterapia. La mediana de supervivencia de los perros con niveles normales de fosfatasa alcalina ronda los 12,5 meses, mientras que es de 5,5 meses si los niveles de fosfatasa alcalina están elevados en el momento del diagnóstico. Otros factores que pueden influir en el pronóstico de los perros con osteosarcoma apendicular incluyen el tamaño, la localización del tumor y su grado histológico.
Con respecto a los perros con condrosarcoma apendicular, el período de supervivencia tras amputarles la extremidad y sin otros tratamientos (es decir, sin quimioterapia) varía entre una mediana de 540 y una media de 2618 días (no se alcanzó la mediana porque menos del 50 % de los perros murieron como resultado del tumor). Es importante determinar el grado del condrosarcoma para hacer el pronóstico, porque la mediana de supervivencia de los perros con condrosarcomas de grado I, II y III es muy diferente: 6 años, 2,7 años y 0,9 años, respectivamente. Se ha reportado metástasis en alrededor del 30 % de los perros con condrosarcoma, pero suele aparecer tardíamente en el curso de la enfermedad y la quimioterapia no reduce la tasa de metástasis ni mejora el período de supervivencia de los perros con condrosarcoma.
El fibrosarcoma y el hemangiosarcoma apendiculares son poco frecuentes y es difícil determinar su pronóstico. Sin embargo, es común que los perros con hemangiosarcoma desarrollen metástasis y, por este motivo, los períodos de supervivencia suelen ser pobres: menos del 10 % de los perros siguen vivos 12 meses después de la amputación.
A diferencia de los perros, los gatos con osteosarcoma apendicular tienen una tasa de metástasis baja (menos del 10 %) y la mediana de supervivencia tras la amputación por sí sola está por encima de 350 días (y llega hasta los 4 años).
El pronóstico de los tumores óseos axiales depende del tipo de tumor y de su localización. En general, el osteosarcoma de la escápula y la pelvis tiene un pronóstico similar al del osteosarcoma apendicular tras seguir un tratamiento paliativo o con fines curativos. Las medianas de supervivencia reportadas en caso de osteosarcoma en la cabeza (es decir: la mandíbula, el maxilar y el cráneo) son bajas: en la mayoría de los casos, inferiores a 12 meses. La razón más común de este corto período de supervivencia es la reaparición local del tumor, no la metástasis. Sin embargo, el hecho de que la mayoría de los perros se curen con una mediana de supervivencia de más de 1500 días si el tumor se extrae por completo, resalta la importancia del tratamiento quirúrgico agresivo.
El osteocondrosarcoma multilobular (tumor multilobular del hueso) es un tumor del esqueleto axial que suele afectar a los huesos del cráneo. El pronóstico de los perros con osteocondrosarcoma multilobular depende de si el tumor se ha extraído por completo y de su grado histológico. La reaparición local del tumor y la metástasis son más comunes si la resección del tumor no es completa. La tasa de reaparición local del tumor es del 30 %, del 47 % y del 78 % para el osteocondrosarcoma multilobular de grado I, II y III, respectivamente. La tasa de metástasis del osteocondrosarcoma multilobular también depende del grado histológico; se forman metástasis, por lo general en los pulmones, en el 30 %, el 60 % y el 78 % de los casos de tumores de grado I, II y III, respectivamente. La mediana de supervivencia global para perros con osteocondrosarcoma multilobular es de entre 669 y 797 días, con una mediana de supervivencia superior a 897 días para los perros con tumores de grado I, de 520 días para los perros con tumores de grado II y de 405 días para los perros con tumores de grado III. Hay que destacar que el osteocondrosarcoma multilobular es un tumor de crecimiento lento y es frecuente la supervivencia prolongada después de que se diagnostica la metástasis (mediana de 239 días).
El osteosarcoma de costilla es un tumor agresivo. Se diagnosticó metástasis tras la muerte en el 100 % de los perros con osteosarcoma, en el 67 % de los perros con hemangiosarcoma y de hasta en el 100 % de los perros con fibrosarcoma. Los factores que influyen en el pronóstico de los perros con tumores de costilla incluyen el tipo de tumor y si la resección ha sido completa o no. La reaparición local de un tumor de costilla es cinco veces más probable si el tumor no se extrajo por completo. La mediana de supervivencia de los perros con osteosarcoma de costilla es de 90 días si solamente se somete a la cirugía y de 240-290 días si la cirugía se combina con quimioterapia. En comparación con esto, la mediana de supervivencia de los perros con condrosarcoma de costilla es de 1080 a más de 3750 días si solamente se practica la cirugía.
El pronóstico de los perros con tumores vertebrales suele ser malo. Independientemente del tipo de tumor, la mediana de supervivencia para tumores vertebrales malignos es de 135 días. El tipo de tumor, su ubicación y el tratamiento posoperatorio (es decir, quimioterapia o radioterapia) no mejoran el período de supervivencia. Sin embargo, si se usan las pautas empleadas por neurocirujanos de seres humanos, hay reportes esporádicos de períodos de supervivencia prolongados tras una resección quirúrgica agresiva, con o sin radioterapia posoperatoria.
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